Что дает страховой полис

 

Что такое ОМС, какие страховые компании выдают полисы, где можно лечиться с полисом обязательного медицинского страхования и какие услуги в него входят. Любой из нас вне зависимости от возраста и профессии – настоящий «полисмен». Ведь полис обязательного медицинского страхования есть практически у каждого. Что даёт этот документ?

Выбор страховой компании для покупки полиса ДМС

Нужно внимательно присматриваться к страховой компании, предоставляющей возможность купить полис ДМС. Важно, чтобы организация сотрудничала с хорошими частными клиниками и в целом отличалась безупречным обслуживанием.

Информацию о страховых компаниях с хорошей репутацией можно получить в интернете или от друзей и знакомых. Мы можем вам порекомендовать рассматривать в качестве компании-страховщика только крупные организации, которые доказали за многие годы работы качество предоставляемых ими услуг. Однако обязательно ознакомьтесь с клиниками, в которых будет оказано обслуживание при наступлении страхового случая – можно посетить сайт клиники или узнать о ней мнение от людей, которым вы доверяете.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека — медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

  1. «Виды и особенности полиса ОМС»;
  2. «Порядок получения полиса ОМС»;
  3. «Порядок переоформления полиса ОМС».
Фото 1

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

  • Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания — на основе региональной программы ОМС, а за его пределами — согласно федеральной программе ОМС;
  • Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
  • Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
  • Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
  • Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
  • Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
  • Конфиденциальность и защита личных данных;
  • Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
  • Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для восстановления медицинского полиса ОМС. До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Экстренная помощь всегда бесплатная

Если случилось что-то действительно плохое — вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль — вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам — они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Как оформить полис ОМС?

Заявителю нужно посетить страховую компанию, которая предоставляет подобные услуги, и заключить с ней договор. На данный момент действует более пятидесяти восьми компаний. Чтобы привлечь клиентов, компании придумывают различные акция, бонусы. Зачастую организация выбирается с учётом своего места проживания. Некоторые граждане останавливают свой выбор на тех компаниях, которые проверены временем.

Для заключения договора, лица, которые не достигли четырнадцать лет, должны представить следующие документы:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт матери (отца) или другого официального представителя;
  • СНИЛС.

Взрослые люди и дети, достигшие 14 лет, предоставляют паспорт.

Иностранные лица, пребывающие на законных основаниях на территории России, предоставляют такие бумаги:

  • документ, который удостоверяет личность;
  • ВНЖ;
  • СНИЛС.

Если заключать договор будет представитель, у него должна быть нотариально заверенная доверенность, а также паспорт. Рекомендуется страховать здоровье у компаний, которые входят в состав фонда ОМС.

Разрешено самостоятельно оформлять полис лицам, которые достигли совершеннолетия. В других случаях родители или законные опекуны должны выполнять данные обязательства. В определённых ситуациях заключается временный полис (смена фамилии). Данный договор заключается сроком не более 1 месяца. В действие он вступает с момента подписания.

Образец полиса ОМС содержит такую информацию:

  • личные данные лица, который оформляет документ (ФИО);
  • дата рождения;
  • номер полиса;
  • период времени на протяжении, которого полис действует;
  • код;
  • голограмма.

Другая сторона документа содержит телефонный номер и другие контакты страховой компании.

Новорождённые дети непременно должны быть страхованы на протяжении девяносто дней с момента появления на свет. Перед оформлением договора рекомендуется через специальный портал узнать, какие компании предоставляют такую услугу. До истечения отведённого времени для оформления полиса, ребёнку оказывается помощь по договору, оформленному на мать. Полис нужно оформить по месту регистрации одного из родителей. За родителями или законными представителями приоритетное право выбора страховой компании.

В случае временного проживания на территории страны людям выдаются полисы со сроком действия законного пребывания в государстве.
Фото 2

Бесплатные медицинские услуги по действующему полису ОМС?

В законодательных нормах в сфере здравоохранения перечислены заболевания, при наступлении которых производится оказание медицинской помощи.

Медицинские услуги будут оказаны:

  • женщинам, у которых начались роды;
  • беременным женщинам;
  • людям, страдающим заболеваниями эндокринной системы;
  • лицам, имеющим инфекционные болезни;
  • людям, с приобретёнными заболеваниями кожного покрова;
  • женщинам, посетившим больницу с целью прервать беременность;
  • лицам, которые получили травму;
  • пациентам с болезнями слухового и зрительного аппарата;
  • людям, страдающим болезнями нервной системы;
  • пациентам, с нарушением процесса усвоения пищи;
  • людям, которые получили отравление по различным причинам;
  • пациентам с заболеваниями подкожной клетчатки.

Бюджетные средства могут быть потрачены на лечение людей, которые страдают такими болезнями, как:

  • расстройства психики;
  • болезни, передающие половым способом;
  • туберкулёз.

Какие права даёт медицинский полис? Когда оформлен полис ОМС, можно получить врачебную помощь, если после принятия медикаментов психоактивного действия наступило изменение в поведении (расстройства). Выявление зависимости у лиц, не достигших совершеннолетия, входит в обязанную процедуру профилактического медосмотра.

Как поменять или восстановить полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС нужно действовать в таком порядке:

  1. Сообщить страховщику о потере документа.
  2. Посетить организацию для подачи дубликата.
  3. Получить временный полис. На протяжении тридцати дней его действия изготавливается новый полис.
  4. Получить новый вариант полиса ОМС.

В определённых случаях застрахованное лицо обязано сообщить о наступлении изменений.

К таким случаям относится:

  • смена личных данных;
  • смена паспорта;
  • смена места регистрации (переезд).

О наступлении таких изменений необходимо сообщать на протяжении тридцати дней.

Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Страховые компании оказывают услуги по оформлению полис по удобному адресу человеку. Это возможно, когда обращается лицо, имеющие ограниченные физические возможности. С графиком предоставления таких услуг можно ознакомиться на сайте организации. Для заказа такой услуги необходимо позвонить в колл-центр компании.

С 2015 года у граждан России есть возможность получить электронный полис ОМС. Для получения электронного полиса клиенту нужно посетить страховую компанию и подать заявление.

Никто не будет иметь возможность воспользоваться оформленным полисом кроме его владельца. Оформленный полис не будет основанием для прекращения действия старого который получен раньше. Это значит, что те, кто не желает оформлять электронный полис не обязан этого делать. Электронный полис более защищён.

В нём встроен пластиковый чип, который содержит роспись и фото владельца договора. Это обеспечивает отсутствие возможности другим людям воспользоваться личными данными носителя. Владелец данного вида полиса может производить запись в больницу через электронный терминал. Также он может это сделать через сайт государственных учреждений МФЦ, предоставляющих подобные услуги.

Электронный полис содержит такую информацию о его собственнике:

  • личная информация о человеке (ФИО);
  • женщина/мужчина;
  • дата рождения;
  • срок, в течение которого действует договор;
  • роспись застрахованного человека;
  • фото.

На обратной стороне указывается номер полиса ОМС. Договор может содержать фотографию лиц, которые достигли четырнадцатилетнего возраста.

Что такое полис ОМС и зачем он нужен?

Полис ОМС – это заключённый договор оказания помощи медицинского характера между заявителями и страхующими компаниями. Указанные услуги в договоре оказываются при наступлении описанных в полисе страховых случаев. Также полис ОМС содержит перечень прав, обязанностей, ответственность сторон, способы возмещения. Государство направляет программу обязательного страхования на оказание своевременной помощи в случае наступления заболевания.

Медицинское законодательство обязывает заключать договор медицинского страхования:

  • граждан России;
  • иностранец, который оформил ВНЖ и ПМЖ на территории страны;
  • лица, которые не имеют гражданство;
  • беженцы, имеющие право получать медицинскую помощь.

В соответствии с законодательными нормами, регулирующими правовое положение иностранных лиц, специалисты с высокой квалификацией освобождаются от обязанности иметь полис ОМС и автострахования.

Деньги можно вернуть

Если лечиться нужно было срочно и вы решили не разбираться в законах, а платить деньги, то можно обратиться в страховую за компенсацией. Соберите чеки, сделайте копию договора на оказание медицинских услуг, напишите заявление в свободной форме и отправляйте всё это в страховую.

Альтернативный вариант — вернуть деньги за лечение в виде налогового вычета. Но вернуть можно только 13% от потраченной суммы и не более 15 600 рублей.

Как вернуть деньги за лечение

Понимаю ваше негодование

Минутка морализаторства от главреда.

Максим Ильяхов главред Т—Ж

В комментариях к этой статье разверзнется ад по поводу того, как всё плохо с российской медициной, как в больницах нет лекарств, уборщицы размахивают грязными тряпками, а хирург требует взятку за обезболивание. Вы простите меня за прямоту, но мы сами в этом виноваты.

Все участники системы здравоохранения — это просто люди: чьи-то знакомые, друзья, братья, сваты и кумовья. У них есть родители и дети. Они все россияне и работают они точно так же, как любой из нас.
  • Если хирург требует взятку за обезболивание, то это не система здравоохранения такая, это конкретно этот хирург, его родители и учителя. Значит, его отец где-то в детстве подал ему пример, что взятка — это нормально. Вы сами как относитесь ко взяткам?
  • Если больница говорит, что у нее нет денег на лекарства — это не Путин виноват, а какие-то чиновники, которые не умеют составлять бюджеты. Или главврач, который не умеет распоряжаться деньгами. У вас полно знакомых, которые делают всё то же самое на своих работах.
  • В конце концов, когда вы получаете зарплату в конверте, это ваши же работодатели недоплачивают в фонд медицинского страхования. Откуда возьмутся деньги на ваши лекарства, если вы же разрешили за них не платить?

Получается легкая шизофрения: один и тот же человек поддерживает серую зарплату и жалуется на недостаточное финансирование больниц.

Путин, Навальный, Медведев, Тиньков или Трамп не решат наши проблемы здравоохранения. Эту проблему решим мы сами, если подадим нашим детям пример добросовестного отношения к работе и закону. Чтобы прогуливать занятия в институте было не подвигом, а позором. Чтобы сдавать зачеты за деньги было стыдно. Чтобы давать взятки было против наших принципов. Чтобы знать и отстаивать свои права было обязанностью, а не суперспособностью.

Короче: никто не прилетит и не сделает нам бесплатную медицину как в платных израильских клиниках. Весь тот ад, который мы видим в больницах, — это не больницы, это мы сами. И я тоже.

Давайте начнем с того, чтобы платить налоги и взносы. У меня всё, спасибо. Простите за морализаторский тон, но просто достало это нытьё.

Фото 3

Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверка подлинности может потребоваться в случае сомнения в этом медицинского учреждения. Осуществить проверку человек может самостоятельно. Самый распространённый способ узнавать действует ли полис по его номеру.

Это возможно при выполнении таких действий:

  1. Поиск сайта организации.
  2. В графе проверки ввести номер полиса.
  3. Увидеть результат на экране.

Действие договора можно проверять по фамилии застрахованного человека. Также это можно сделать по номеру, указанному в паспорте гражданина. Кроме этого, у застрахованного человека есть возможность обратиться в колл-центр компании и узнать интересующую информацию. В случае необходимости консультант разъяснит, какие нужно подготовить документ для замены или продления договора МС.

Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность лица, обращающегося в больницу должен быть при себе. Также обязательно с собой нужно иметь страховой полис, медицинскую карту. Если возникла ситуация при, которой потребовалось обратиться в медицинское учреждение, но при себе нет страхового договора необходимо сообщить представителю больницу информацию о страховщике. Так у сотрудника медицинского центра будет возможность проверить регистрацию человека в данной страховой компании.

Кому это нужно

Полис выдаётся всем гражданам РФ, за исключением так называемого декретированного контингента, к которому относятся полицейские, военные и работники некоторых других ведомств, у которых имеется своя система медицинского обслуживания, а также лица, находящиеся в местах заключения.

Принадлежность к системе ОМС даёт застрахованному возможность получать скорую и неотложную медицинскую помощь, лечение в условиях поликлиники и стационара (в плановом порядке и при неотложных состояниях). Все необходимые исследования и лечение (в том числе и высокотехнологическая помощь) предоставляются бесплатно, однако не по желанию застрахованного, а по назначению врача. Если гражданин не согласен с отказом в обследовании, он может его обжаловать, обратившись в свою страховую компанию. Туда же ему следует обращаться с любыми жалобами и вопросами по поводу своего медицинского обслуживания.

В ОМС не входит: лечение социально значимых заболеваний (туберкулёза, ВИЧ, психических расстройств, венерических инфекций, онкологии). Однако их лечение для граждан РФ тоже бесплатное (за счёт бюджета).

Между территориальными и базовой программами ОМС сейчас в отличие от прошлых лет уже нет такого большого расслоения. При этом региональные программы могут быть только шире базовой (общей) программы, но никак не уже.

Важно знать!

Зачастую многие претензии к ОМС исходят не из минусов самой этой системы, а из незнания гражданами своих прав. Расскажем вкратце о том, какие возможности предоставляет полис и как защищать свои права, если они ущемляются.

Никто не имеет права отказать застрахованному в получении медицинской помощи на территории РФ. Страховка действует по всей стране, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, обязаны оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС в любом медицинском учреждении, работающем по системе обязательного страхования.

Отсутствие полиса не может быть основанием для отказа в неотложной медицинской помощи. «Скорая» приедет и поможет и гражданину России, и иностранцу, оказавшемуся в опасной для жизни и здоровья ситуации.

ОМС не поможет? Нужно ли делать страховку, путешествуя по России Читать об этом

Гражданин РФ имеет право по своему желанию 1 раз в год выбрать любую страховую компанию. Ознакомиться с рейтингом этих организаций можно на сайте Федерального фонда ОМС.

Застрахованный имеет право прикрепиться для поликлинического обслуживания к любому медицинскому учреждению, оказывающему услуги в рамках ОМС. Желание застрахованного – закон, даже если в учреждении, куда он обратился, не готовы сразу же пойти ему навстречу. Настаивать на своём гражданин имеет полное право, и страховая компания обязана оказать ему содействие. Но менять учреждение можно не чаще, чем раз в год.

В любых спорных или конфликтных ситуациях (если помощь оказана несвоевременно, некачественно, не в полном объёме) застрахованный должен обращаться в свою страховую компанию. Там ему обязательно оперативно помогут. Телефон этой организации указан на вашем страховом полисе, также его можно узнать из Интернета или из памятки, которую следует требовать при получении полиса. Телефон горячей линии есть и у территориального Федерального фонда ОМС. Но обращение в страховую компанию гарантирует более быстрое решение вопроса, чем обращение по старинке, например, в орган управления здравоохранением, где выше шансы столкнуться с традиционной российской волокитой. Страховая компания при необходимости поможет подготовить даже обращение в суд, правда, непосредст­венно обратиться с иском имеет право только сам застрахованный.

Источники

Использованные источники информации.

  • https://insur74.ru/oms/dlya-chego-nuzhen-meditsinskij-polis/
  • https://insur-portal.ru/oms/polis-oms
  • https://journal.tinkoff.ru/oms/
  • https://potrebitely.com/medicina/polis-oms.html
  • http://www.aif.ru/society/healthcare/ne_strashnaya_a_strahovaya_medicina_chto_dayot_polis_oms
0 из 5. Оценок: 0.

Комментарии (0)

Поделитесь своим мнением о статье.

Ещё никто не оставил комментария, вы будете первым.


Написать комментарий